案情摘要


“马上就到年底了，您的额度再不使用就清零了，可以来我们药店购买一些药品或是红枣、枸杞……”四川省达州市民王某说，他曾接到过药店打来的这种宣传电话。2023年是达州市实施医疗保障职工医保普通门诊统筹的第一年，到了年底，不少药店为了提升自己的“营业额”，开始四处打电话宣传“额度不用就清零”，导致出现集中刷卡购药异常增多现象。
针对这种现象，达州市医保局迅速行动，通过大数据分析比对，发现存在为非职工本人购买药品，且将医保基金不予支付的单味中药饮片纳入职工医保普通门诊统筹报销的行为，涉及金额9.6万元。当地医保部门依法责令该药店退回损失的医保基金，支付3倍违约金，并解除其医保服务协议。

案例解析

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。
《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第二十一条规定，定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。
本案中，某些药店为了一己私利，诱导参保群众多开药多刷卡，其中不仅包含囤的药品，还有一些整盒购买红枣、枸杞、菊花等医保目录规定只有在中药方剂中使用时方予支付的中药饮片，其行为已违反医保基金使用管理规定，最终药店也为自己的行为付出了惨痛代价。

温馨提示

患病时有保障，无病时利他人，“互助共济”是医保的核心理念。职工医保普通门诊统筹年度报销额度只是医保基金对参保人在一个参保年度门诊就医费用可报销的最高支付标准，但并不是每个人都要报到最高限额。一些定点医药机构诱导就医不仅会增加参保人个人经济负担，开具不必要的药品也会造成药品浪费，更会导致医保基金的浪费，无法帮助真正需要的参保患者。让我们携起手来，珍惜共有的医保资源，理性看病，避免浪费和乱用医保基金，才能更好保障老百姓的生命健康。